ekg 기본 (5) - 조기박동, 각차단 - 편위전도, 사보사 기준 들어봤니?

 
 

 


우선,  조기 박동이라는 건 전기신호 및 박동이 정상보다 빨리 튀어나왔다는 말이다. 
환자분 증상으로는 "가슴이 덜컹거려요, 두근거려요, 철렁거려요, 두두둑 거려요..."
 
 
 

 
1. 심방 조기 박동 = Atrial Premature Complex = Atrial Premature Contraction  = APC = APD = PAC. 다 같은 말.
 
; 심방의 Sinus Node가 아닌 ectopic tissue 에서 신호를 조기에 준 것.
; P파가 일찍 나오며, 비정상 모양일 수 있음. 
 

 
; 또한 RR interval 연장되는 가장 흔한 이유임.
 

 
빨간색 동그라미를 보면, P파 갑자기 negative로 나오고, 그 뒤에 RR interval prolongation 됨.
 

 
또한 왼쪽 빨간색 동그라미를 보면, 노치(notch)가 있으며, 정상 P파와 약간 모양이 다른 비정상 P파가 있다.
 

 
빨간색 동그라미를 보면, 또 뒤집어져 있다. (negative)
그리고 그 뒤에 또 RR 연장 나옴.
-> 심방 조기 박동 진단 가능.
 

두번째 심전도 보면 a에서 wide QRS 나옴.
 

 
그리고 b보면 wide QRS는 아닌데 p파가 negative로 나옴.
-> b는 심방 조기 박동인 것 알 수 있음.

 
그리고 c에서 또 wide QRS 나옴.
 
그렇다면 a와 c는 무엇일까? wide QRS 이니 VPC일까?
-> wdie QRS이지만 APC이다.
-> 정답은 RBBB 패턴의 편위 전도. 
 
 

윗 심전도를 보자. 
우선 RR interval이 irregular하다. 또한 p파가 어딘지 잘 모르겠다.
-> a. fib. 이다.
 

빨간색 동그라미를 보면, Wide QRS이다. 
-> VPC인가?라고 생각할 수 있지만, 아니다.
 

정답은 a. fib.의 aberrant conduction = 편위 전도 = 전도가 한쪽만 갔다. = Ashman's phenomenon.
 
 
 

 
윗 사진 빨간색 동그라미를 보면, 비트가 튀어 나올 때, 좌각과 우각의 휴지기를 벗어나서 나왔기 때문에, P가 나오고 QRS가 나올 때까지 아무 문제가 안 된다. 
 
Ashman's phenomenon. 흔히 long-short이라 부른다. 
RR interval이 늘어났다가 갑자기 짧게 뭐가 튀어 나올때는, left bundle branch와 right bundle branch의 휴지기(쉬었다 가는 시간)가 다르다. (보통 좌각과 우각이 있으며, 우각이 쉬는 시간이 조금 더 길다.)
 

윗 사진 빨간색 동그라미를 보면, 앞 비트에서 RR interval이 길고 (long), 갑자기 짧아짐(short).
그리고 빨간색 동그라미 보면 p파가 하나 보인다. 
-> PAC가 튀어 나온 것이다.  
 
원래는 QRS가 뒤따라 나와야되는데, P파가 너무 빨리 튀어나와서 left bundle이 자나갈 수 있는 휴지기는 지났는데, right bundle이 지날 수 있는 휴지기는 지나지 않음.
-> 따라서 오로지 left bundle만 지나갈 수 있고, right bundle은 못 지나간다.
-> 따라서 RBBB (Right Bundle Branch Block) 이다. 
 
 

빨간색 동그라미를 포면 뒤에 QRS complex 안 나옴.
-> 언뜻 보면 sinus pause로 보인다. 
하지만 자세히 보면 T파 꼭대기에 뭔가(P파) 톡 튀어나왔다.
-> 그러므로 sinus pause가 아니다. 
 
-> 그렇다면 뭘까? 
-> right bundle branch와 left bundle branch 두개의 휴지기를 모두 지나지 않아서 생긴 것.
-> 정답은 Non-conducted APC.
 

위 사진 심전도도 5번. Non-conducted APC

 
그림 복잡해보이지만, 핵심만 말하자면 APC가 A에서 나온다면, 좌각이든 우각이든 휴지기에 걸리지 않으므로 전도가 잘 전달된다.
하지만 APC가 B에서 나온다면,  좌각과 우각의 휴지기가 아직 지나지 않은 상태이므로 QRS가 나오질 않는다.
 

T파 위에 볼록 튀어 나온 것 = P파
-> 정답은 5번. Non-conducted APC.
 
 
 
 
 
2. 방실 접합부 조기 박동 = Junctional Premature Beat
; Junction에서 신호가 툭 튀어나오면, P도 없고 QRS도 wide 하지 않음.
 
 
 
 
 
3. 심실 조기 박동 = Ventricular Premature complex = Ventricular Premature Contraction = VPC =VPD = PVC. 다 같은 말.
; 심실의 Ventricle Conduction System이 아닌 다른 심실 조직에서 신호를 조기에 준 것.
 
일단 Ventricle에서 (Escape Beat=이탈 박동)이 나온 것이므로 일단 wide QRS가 나온다.
 
***  Escape Beat = 이탈 박동 ***
: 먼저 심장에서 박동을 만들어낼 수 있는 세포를 조율세포(pacemaker cell)라고 부른다. 조율세포의 역할을 할 수 있는 곳은 동결절, 방실결절, 히스, 푸르킨예섬유 등 다양하다. 동결절에서 박동을 만들어내지 않으면 그 하부의 조율세포가 대신 박동을 만드는데 이를 이탈박동이라고 한다.***
 

또한 APC와 VPC를 구분하는 방법은, RR interval을 봤을 때,  정확히 2배가 되느냐를 보면 된다. 
RR 간격 정확히 두배가 된다면 이것은 <보상성 휴지=compensatory pause=compensatory rest>이다.
 

그런데 간호 RR 사이에 QRS 하나가 툭 기어들어가는 수가 있다. 
이것을 Interpolated PVC이라 한다.
 

 

위 심전도와 같이 정상 1개와 wide QRS 한개 짝이 지어서 나온다면 bigeminy.
정상 2개에 wide QRS 1개 나오면 trigeminy.
아래 심전도와 같이 PVC가 2개가 연달아 나올 경우는 couplet, PVC가 3개가 연달아 나오는 경우는 triplet. 이라고 부른다.
PVC가 4개 이상 연달아 나오는 경우는 Ventricular Tachycardia = VT이 된다. 
만약 30초를 넘어가게 된다면, sustained VT라 부르며,
PVC가 4개 beat이상 연달아 나오지만 30초를 안 넘어가면 non-sustained VT라 부른다.
 

QRS 사이에 쑥 들어간것 = 빨간색 동그라미 = interpolated PVC.
 

 

위 사진 빨간색 동그라미처럼 V1에서 토끼 귀 모양이 보이면 RBBB. 우각차단.

빨간색 동그라미처럼 V1에서 deep S wave를 보이고 V5,6에서 높은 R 또는 Rs wave를 보이면 이것은 LBBB. 좌각차단.

LBBB의 정의. 
1. QRS duration > 120ms.

2. 위 그림과 같이 V1에서 S wave가 깊어야한다. (Dominant S wave in V1.)
3. 파란색 네모에 있는 V5,6 또는 Lead1과 같은 lateral lead에서 R wave가 커야함. (Broad monophasic R wave).
4. lateral lead에서 Q wave가 있으면 안 된다. (Absence of Q wave in lateral leads.)
5. V5,6에서 peak까지 올라가는 시간이 60ms, 즉, 제일 작은 네모 한칸 이상은 걸려야한다.
 
 

빨간색 동그라미를 보면, 정상적으로는 V1에서 S wave가 깊다.                                                   

QRS vector와 ST segment의 방향은 반대인게 정상이다. 
-> appropriate discordance이다.  
(참고로 QRS와 ST segment가 같은 방향이면 concordance라 한다.)
 
위 사진처럼 LBBB에서는 appropriate discordance가 보여야한다. 
근데 이로 인해 ST segment가 좀 올라와 있어서 ST elevation MI와 헷갈릴 수 있다.
 

위와 같은 사진이 예시이다. 
이미 LBBB가 있는데, 빨간색, 파란색 화살표를 보면 QRS와 ST segment가 concordance가 생겼다. 
특히, V5,V6는 ST elevation이다. 

정답은 MI.

Sgarbossa's Criteria
LBBB에서 MI를 진단하는 정확한 기준은 위 사진과 같다. 
점수가 합쳐서 3점 이상이면 MI 진단 가능.
 
 
 
 
 
출처>
https://www.youtube.com/watch?v=6pJ0mup6l1o